Na prática clínica, a comunicação eficaz e formal é muito mais do que um protocolo é a base para transmitir credibilidade e autoridade ao paciente.
Dominar o “esqueleto” de uma anamnese bem-feita é essencial para evitar o desleixo na escrita e garantir que o registro seja decente e útil, tanto para o profissional quanto para o histórico do cliente.
É importante observar que este modelo de anamnese, embora inspirado em protocolos acadêmicos, foi adaptado para uma abordagem terapêutica. Por esse motivo, optei por omitir propositalmente etapas estritamente médicas.
1. O Esqueleto da Anamnese Profissional
Uma anamnese técnica e humanizada começa com uma organização rigorosa:
• Identificação: Coleta de dados básicos como idade, sexo, estado civil, profissão e residência (utilizando apenas iniciais para preservar a privacidade).
• Queixa Principal: Este ponto deve registrar a motivação real que levou a pessoa à consulta, escrita exatamente como saiu da boca dela, entre aspas.
• História da Doença Atual (HDA): Aqui, o foco é a cronologia. É preciso investigar quando os sintomas começaram e o “antes e depois” — como a queixa evoluiu, se é constante ou em ondas, e se está relacionada a fatores específicos. O uso da sigla SIP (segundo informe o paciente) é fundamental para dar voz às descrições detalhadas do indivíduo.
2. Investigando o Histórico Completo
Além da queixa atual, o profissional deve realizar uma Anamnese Dirigida, questionando sobre o sono, outras doenças preexistentes (como diabetes) e o funcionamento de diversos sistemas (gastronômico, respiratório, urinário, etc.).
O histórico se completa com:
• História Patológica Pregressa (HPP): Internações, cirurgias, DSTs e alergias.
• História Fisiológica: Desenvolvimento na infância, marcos sexuais e reprodutivos e histórico de vacinas.
• História Social e Familiar: Avalia-se desde hábitos alimentares e uso de substâncias até o nível de estresse no trabalho e a saúde de familiares próximos.
3. A Avaliação Global: Onde Reside o Sofrimento?
Um diferencial de uma anamnese profunda é a capacidade de realizar uma Avaliação Global do Paciente, identificando cinco fontes principais de sofrimento:
1. Simbólica: Envolve o temperamento e se ele está adequado às esferas da vida (família, religião, ocupação).
2. Física: Questões objetivas como deficiência de vitaminas, sono irregular ou sobrepeso.
3. Afetiva: Como o paciente se sente reconhecido, valorizado e amado pelos outros.
4. Intelectual: Analisa o conjunto de crenças, se o paciente acredita em informações falsas ou se dá importância excessiva a temas irrelevantes.
5. Espiritual: Explora as crenças sobre o “além”, o grau de compreensão da vida e o comportamento ético.
Conclusão
Uma anamnese não deve ser apenas o preenchimento de um formulário. Ao focar em detalhes do exame psíquico e na suma psicopatológica, o profissional consegue uma visão 360º de quem está à sua frente. Fazer as coisas de forma decente e detalhada é o primeiro passo para um diagnóstico preciso e um tratamento eficaz.
Leave a Reply